Катетер в терапии синуситов у детей

Cинус-катетер ЯМИК в терапии синуситов у детей.

В.В.Шиленкова, В.С.Козлов, Л.Л.Державина, А.А.Шиленков

Ярославская медицинская академия

Центр микроэндоскопической оториноларингологии, Ярославль .

Поражение околоносовых пазух у детей, особенно младшего возраста, привлекает все большее внимание клиницистов, как оториноларингологов, так и врачей других специальностей: педиатров, аллергологов, пульмонологов. Это обусловлено некоторыми особенностями этиологии, клиники и лечения синуситов в детском возрасте, а также большим риском возникновения бронхолегочных заболеваний, респираторных аллергозов (Б.В.Шеврыгин, Н.И.Куратов, 1982).

Синуситы осложняют до 5% инфекций верхних дыхательных путей у детей. Однако более чем в 40% случаев синусит разрешается спонтанно (M.Revonta, 2001). Поэтому при первичном осмотре ребенка трудно бывает установить, что это: неосложненная инфекция верхних дыхательных путей, аллергический ринит или инфекция в синусах, т.к. в большинстве случаев симптомы синусита можно не заметить или спутать с общими проявлениями респираторного заболевания (E.R.Wald, 1985; C.T.Stafford,1989).

Несмотря на внедрение в практику новых методик диагностики и лечения воспалительных заболеваний околоносовых пазух, совершенствование профилактического направления медицины, заболеваемость синуситами в детском возрасте по-прежнему остается на высоком уровне (Ф.И.Ершов, Т.И.Гаращенко, 1999; М.Р.Богомильский с соавт., 2001; С.С.Лиманский, 2001; J.Maurer, 2001). Причем 50% детей, став взрослыми, продолжают страдать этим недугом (И.А.Кручинина, А.Г.Лихачев, 1989). По данным Л.С.Сенченко и Н.А.Флигинских (1991), синуситы чаще наблюдаются у детей дошкольного и младшего школьного возраста, т.е. в период с 5 до 10 лет (82,7% детей). Как известно, этот возраст характеризуется определен-ными особенностями строения околоносовых пазух. Так называемые «большие» пазухи (верхнечелюстная, лобная и клиновидная) еще находятся в процессе роста и поэтому имеют небольшие размеры.

Значительный интерес представляет верхнечелюстная пазуха. Ее нижняя стенка находится выше уровня дна полости носа, причем непосредственно к ней примыкают зачатки коренных зубов. Поэтому использование пункционного метода в этом возрасте небезопасно. Лобная пазуха у новорожденного находится в зачаточном состоянии и к 7-9 годам увеличивается незначительно, достигая полного развития только к 19-25 годам жизни (М.Я.Козлов, 1985). Таким образом, особенности анатомического строения создают определенные трудности в выборе способа санации парана-зальных синусов у детей, т.к. традиционный для оториноларинголога пункцион-ный метод не всегда применим в детском возрасте (В.И.Богатышев, 1983).

Пункция – манипуляция далеко небезопасная и может привести к развитию осложнений. Кроме того, всем известно негативное отношение родителей ребенка к пункции. Боязнь осложнений заставляет их отказаться от производства манипуляции, что делает лечение неадекватным и затягивает процесс выздоровления. Однако основной недостаток пункции состоит в том, что пунктируется только одна пазуха, при этом в другие синусы лекарственные вещества не поступают. Выбор адекватного метода лечения острого гнойного синусита в детском возрасте определяется несколькими факторами.

Во-первых, синусит редко протекает как моносинусит. В большинстве случаев мы имеем дело с сочетанным поражением околоносовых пазух (Л.С.Сенченко с соавт., 1981; Л.С.Сенченко, Н.А.Флигинских, 1991). У детей чаще в воспалительный процесс вовлекаются клетки решетчатого лабиринта и верхнечелюстная пазуха. Поражение других «больших» синусов (лобного и клиновидного) наблюдается реже и носит вторичный характер (M.Revonta, 2000; V.Shilenkova, 2001).

Во-вторых, дети с синуситами, как правило, относятся к группе часто болеющих детей. Они страдают хроническими ринитами, аденоидитами, тон-зиллитами, ларинго-трахеитами, бронхитами. Многократное и длительное применение антибиотиков у таких детей может привести к развитию дис-бактериоза, аллергии, снижению иммунитета и резистентности микрофлоры к антибактериальным препаратам. В связи с этим у детей предпочтитель-но использовать местное лечение. Методы санации околоносовых пазух в детском возрасте должны быть минимально травматичными. Причем выбранная врачом методика эвакуации патологического секрета из пораженных синусов и введения в них лекарствен-ных препаратов должна быть простой, надежной, безопасной и недорогой. В последнее десятилетие в России, некоторых странах СНГ, а также за рубежом (Австрия, Япония, Германия) популярным среди оториноларингологов стал беспункционный метод лечения экссудативного синусита при помощи си-нус-катетеров ЯМИК (V.Kozlov et al., 1992; V.Kozlov, A.Shilenkov, 1998; S.Matsune et al., 2001; A.Neher et al, 2001; G.C.Passaly et al., 2001; M.Suzuki et al, 2001). Применение этих устройств в терапии воспалений околоносовых пазух является более пред-почтительным, поскольку при их использовании осуществляется воздействие на все пазухи носа одновременно. Кроме того, ЯМИК-метод абсолютно безопасен как для взрослых, так и для детей, т.к. является неинвазивным.

Первая модель синус-катетера была разработана в 1980 году В.С.Козловым и Г.И.Марковым. В последующем устройство получило название «синус-катетер ЯМИК», что означает Ярославский Маркова и Козлова. Известно пять моделей устройства, однако в настоящее время серийно выпускаются и доступны каждому оториноларингологу две модели: ЯМИК-3 и ЯМИК-5. Для лечения синуситов у детей мы используем синус-катетер третьей мо-дели (рис.1). ЯМИК-3 (Патент РФ №1768141, Патент Японии №1855075, Патент США №5024658, Европатент № 0418391) представляет собой эластичную трубку из медицинского латекса с двумя раздувными баллонами, каждый из которых имеет канал и клапан. Один баллон (задний) раздувается воздухом в носоглотке и блокирует хоану, другой баллон (передний) раздувается в преддверии полости носа и блокирует полость носа со стороны ноздри (рис.2). Устройство имеет еще один канал, который располагается между баллонами и называется «рабочим» каналом. При помощи шприца, присоединенного к этому каналу, в полости носа создается отрицательное давление, и патологический секрет удаляется из параназальных синусов через естественные соустья, попадая сначала в по-лость носа, а затем в шприц. Путем создания в полости носа перемежающегося давления в пазухи можно ввести лекарственные растворы. Конструктивной особенностью синус-катетера третьей модели является то, что передний баллон легко перемещается по корпусу устройства вместе с «рабочим» каналом, что позволяет использовать его у лиц с разными размера-ми полости носа по длине. ЯМИК-процедура проводится под местной анестези-ей, которая осуществляется путем орошения или смазывания слизистой обо-лочки полости носа обезболивающими препаратами (1% раствор дикаина или лидокаина).

Следует отметить, что диаметр корпуса ЯМИК-3 намного меньше, чем ЯМИК-5, поэтому синус-катетер третьей модели имеет преимущества для ис-пользования его в детской практике. И все же возрастные ограничения для ЯМИК-метода есть. Мы используем метод с 5-6-летнего возраста. У детей младше 5 лет полость носа узкая, и ввести в нее синус-катетер без травмы сли-зистой оболочки практически невозможно. Техника наложения синус-катетера у детей мало, чем отличается от вы-полнения процедуры у взрослых. Однако некоторые отличия все-таки есть. Так, у взрослых для блокады носоглотки необходимо ввести в "задний" баллон си-нус-катетера не менее 10-12 мл воздуха. В детской практике количество воздуха, необходимого для полной блокады хоаны со стороны носоглотки, определяется возрастом ребенка. Так, если возраст от 5 до 8 лет достаточно ввести в задний баллон синус-катетера 6-8 мл воздуха, у детей 8-10 лет – 8-10 мл воздуха, у детей 11-14 лет – 12 мл. Чтобы уменьшить негативную реакцию больного на манипуляцию, перед процедурой врач объясняет ребенку ее необходимость и безболезненность, демонстрирует синус-катетер и раздувание баллонов устройства. Активное уча-стие ребенка в выполнении манипуляции превращает лечебную процедуру в игру, что способствует уменьшению чувства страха у пациента и сводит на нет болевую реакцию. Не случайно среди детей ЯМИК-процедура получила назва-ние «Игра в надувание шариков». Материал. Под наблюдением находилось 89 детей с острым неосложненным гнойным синуситом. Мальчиков было 56, девочек - 33. Самому младшему ребенку было 6 лет, самому старшему - 14. В 92,1% случаев заболевание было связано с пере-несенной респираторной вирусной инфекцией. Сохранение более 7 дней таких симптомов болезни как гнойные выделения из носа и кашель явилось поводом для направления ребенка к врачу-оториноларингологу.

Оториноларингологическое обследование включало: тщательный сбор анамнеза, традиционный осмотр лор-органов, ригидную эндоскопию полости носа и носоглотки, бактериологическое исследование смыва из полости носа и околоносовых пазух, ультразвуковое сканирование околоносовых пазух на ап-парате «Синускоп» (ATMOS), обзорную рентгенографию пазух носа в двух про-екциях, риноманометрию (риноманометр РС200 фирмы ATMOS), акустическую ринометрию (акустический ринометр RHIN 2000 фирмы S.R.Electronics Ars., Да-ния). Как показали исследования, симптомы и проявления синусита у детей весьма вариабельны и редко специфичны, что подтверждает данные O.Berg с соавт. (1988). Если у взрослых основными жалобами при синусите, как правило, являются головная боль и гнойные выделения из носа, то у детей чаще наблю-дался длительный, упорный кашель (80,9% случаев), гнусавость (83,1%) и за-труднение носового дыхания (71,9% случаев). Кашель, как правило, усиливался в ночное время или при пробуждении. В последнем случае кашель беспокоил ребенка преимущественно в дневное время. Только 39,3% детей предъявляли жалобы на слизисто-гнойные выделения из носа, в основном это были дети старше 10 лет. Однако при эндоскопическом осмотре полости носа и носоглотки обнаружен слизистый или гнойный секрет в области среднего носового хода (53,9% пациентов), а также в заднем отделе полости носа (58,4% детей). В 80,9% случаев патологическое отделяемое име-лось в носоглотке или стекало по задней стенке глотки. Кроме того, у 57 детей (64,1%) выявлены аденоидные вегетации. Головные боли наблюдались редко, лишь у 11 детей (12,4% случаев). Дети часто не могли локализовать боль и описать ее характер, поэтому при осмотре необходимо ориентироваться на болезненность околоносовых пазух (лобной и верхнечелюстной) при пальпации. Лихорадка также была нехарактерна для детей.

Повышение температуры выше субфебрильных цифр наблюдалось также у 11 детей (12,4% случаев). В результате комплексного обследования полисинусит диагностирован у большинства пациентов (96,6%). Причем чаще наблюдалось сочетанное пора-жение клеток решетчатого лабиринта и верхнечелюстной пазухи. Лишь в трех случаев имел место моносинусит: изолированный сфеноидит –1, гайморит – 2. Сравнивая данные обзорной рентгенографии, ультразвукового сканирова-ния околоносовых пазух и эндоскопии полости носа, мы пришли к выводу, что обзорная рентгенография лимитирована в объеме обследования параназаль-ных синусов. Это касается не только решетчатой пазухи и остиомеатального комплекса, но и верхнечелюстной и лобной пазух. Кроме того, по данным C.E.Shopfner и J.O.Rossi (1973) утолщение слизистой оболочки верхнечелюстной и лобной пазух на обзорных рентгенограммах обнаруживается у 75% детей с банальной острой респираторной вирусной инфекцией. В связи с этим затруд-нена трактовка рентгеновских снимков.

Компьютерная томография околоносовых пазух не может быть рекомендована для широкого применения у детей в случаях неосложненного синусита, т.к. этот метод дорогостоящ, доступен далеко не каждому пациенту и практически неприменим в амбулаторной практике. Поэтому наиболее рациональными методами выявления синусита у детей являются ультразвуковое сканирование околоносовых пазух и эндоскопия полости носа. Методика лечения. Все пациенты были разделены на три группы: Ι группа (11 больных), ΙΙ группа (53 пациента) и контрольная группа (25 человек). Ι группу составили дети, которые лечились в стационаре. Поводом для госпитализации послужило наличие головных болей и повышение температуры выше субфебрильных цифр. Лечение синусита в этой группе проводилось при помощи ЯМИК-метода. ЯМИК-процедуры проводились ежедневно или через день (в среднем 3-4 процедуры в неделю). Курс лечения состоял из 4-5 процедур.

Одновременно больные получали сосу-досуживающие капли в нос и пероральные антибиотики. Препаратором выбора был амоксициллин клавуланат в возрастных дозировках 78 больных лечились амбулаторно, т.к. головные боли у них отсутствовали, температура тела не превышала 38°. Из них 53 пациента составили ΙΙ группу. Схема лечения этих больных также включала ЯМИК-процедуры и сосудосужи-вающие капли в нос. ЯМИК-процедуры проводились 1 раз в три дня, т.е. дважды в неделю. В промежутках между манипуляциями больные получали ирригаци-онную терапию полости носа по методике А.Кюлева (1987) в модификации Г.Маркова с соавт. (1987). Носовой душ проводили 1-2 раза в день. Для этого ис-пользовали стандартную систему для переливания растворов. При подготовке носового душа инъекционная игла в системе для переливания растворов заменялась оливой. Затем готовили раствор для промывания носа. Оптимальным для этой цели является 0,9% раствор хло-рида натрия. Температура раствора должна быть 35-36˚С, поэтому флакон с физиологическим раствором предварительно подогревали в водяной ба-не или под струей горячей воды. Подогретый флакон соединяли с системой, в которой инъекционная игла уже заменена на оливу. Голову пациента наклоняли над почковидным лотком или раковиной.

При этом линия, соединяющая кончик носа и наружный слуховой проход должна быть строго перпендикулярна горизонтальной плоскости, т.к. при наклоне головы набок раствор может проникнуть в слуховую трубу и вызвать воспаление среднего уха. Затем на расстояние 50 см над головой пациента поднимали флакон с раствором, оливу вводили в преддверие носа больного и открывали регулировочный кран на трубке системы, направляя тем самым ток жидкости в полость носа пациента (рис.5). При этом жидкость поступала в одну половину носа и вытекала через другую. После того как половина раствора пройдет через одну половину но-са, процедуру прерывали. Пациенту предлагали аккуратно высморкаться. За-тем оливу вводили в противоположную половину носа и процедуру повторяли. Для эффективного промывания полости носа у детей до 7 лет достаточно 300 мл раствора, детям старше 7 лет – 500 мл жидкости. Следует также отметить, что первоначально олива должна вводиться в ту половину полости носа, где имеется максимальная носовая обструкция. В случае выраженного отека слизистой оболочки перед проведением носового душа целесообразно закапывание сосудосуживающего средства в нос. Методика сочетания ЯМИК-процедур и ирригации полости носа по-зволяла обеспечить непрерывность амбулаторного лечения. Задача врача – обучить ребенка и его родителей методике проведения назальный душа. Причем у детей ΙΙ группы назначения системных антибиотиков не требовалось, местного лечения было вполне достаточно для санации околоносовых пазух, Контрольную группу составили 25 детей острым синуситом, которые также лечились амбулаторно.

Схема лечения включала прием пероральных антибио-тиков широкого спектра действия и сосудосуживающих капель в нос. Курс лече-ния составил 10 дней. Результаты. В результате проведенного лечения выздоровление наступило у всех детей (100%) в Ι группе, у 51 ребенка (96,2%) во ΙΙ группе, у 21 паци-ента (84%) в контрольной группе. Отмечено, что эффект от применения ЯМИК-метода, как правило, наступал быстро. Уже после первой процедуры 9 больных из 11 (Ι группа) отмечали исчезновение головной боли или су-щественное уменьшение ее интенсивности, в 2 случаях головная боль ис-чезла на 3-й день лечения. Причину столь стремительного прекращения головной боли мы объясняем тем, что многократная смена отрицатель-ного давления на положительное во время ЯМИК-процедуры приводит к выравниванию давления в околоносовых пазухах и восстановлению дре-нажной функции естественных соустий синусов. Кроме того, при помощи синус-катетера осуществляется доставка лекарственных растворов непосредственно в зону остиомеатального комплекса, тем самым ЯМИК-процедура приводит к уменьшению отека слизистой оболочки в этой области, что в свою очередь способствует восстановлению транспортной функции мерцательного эпителия и эвакуации патологического секрета из околоносовых пазух.

В этом заключается патогенетический эффект ЯМИК-метода. Отмечено, что восстановление носового дыхания при использовании ЯМИК-метода происходило медленнее, чем исчезновение головной боли. Обычно на 2-3-й день лечения дыхание через нос начинало улучшаться и к 6-7 дню нормализовалось у 54 детей (84,4%). На рис. 6.и.7 представлены данные акустической ринометрии и передней активной риноманометрии пациента с острым гнойным синуситом до и после лечения ЯМИК-методом. Ринометриче-ские и риноманометрические кривые наглядно демонстрируют эффективность синус-катетера ЯМИК. В 10 случаях мы не наблюдали восстановления носового дыхания после лечения ЯМИК-методом, так как эти дети страдали аденоидными вегетациями и требовали оперативного вмешательства после санации око-лоносовых пазух. В контрольной группе носовое дыхание нормализовалось лишь к 10-му дню лечения. У больных Ι и ΙΙ групп, предъявляющих жалобы на гнойные выде-ления из носа, уменьшение их количества начиналось уже со второго дня от начала лечения. К 6-7 дню насморк прекратился у большинства больных (97,5%). В контрольной группе насморк сохранялся дольше и прекратился к 9-10-му дню. Следует отметить, что у 38 больных Ι и ΙΙ групп, которые не предъ-являли жалоб на гнойные выделения из носа, наблюдалось интересное явление. Спустя 2-4 часа после первой ЯМИК-процедуры у детей появля-лись обильные выделения из носа.

После этого наступало улучшение са-мочувствия: прекращалась головная боль, нормализовалась температура, улучшалось носовое дыхание. Данный факт также свидетельствует о том, что ЯМИК-метод восстанавливает проходимость естественных соустий околоносовых пазух. Сравнивая результаты лечения во всех исследуемых группах, мы пришли к выводу, что ЯМИК-метод ускоряет процесс выздоровления. Так, на санацию околоносовых пазух в Ι группе потребовалось 7,4±0,5 дней, во ΙΙ группе - 8,3±0,4 дней, в контрольной - 10,5±0,5 дней. Осложнений при применении синус-катетера "ЯМИК" у детей мы не наблюдали. Процедуры протекали безболезненно, негативных реакций при этом не было. Для иллюстрации приводим собственное наблюдение. Больная Г., 12 лет, доставлена в Ярославский Центр микроэндоскопи-ческой оториноларингологии 20.11.2000г. машиной скорой помощи с жало-бами на сильные головные боли, кашель и повышение температуры до 39°. Больна 10-й день. При осмотре девочка бледная, вялая. Общее состояние средней тяжести.

Температура тела 38,7°. Со стороны внутренних ор-ганов – тахикардия до 100 в 1 мин., в остальном - без патологии. При оториноларингологическом осмотре: болезненности при перкуссии пазух носа не обнаружено, в полости носа определяется слизистый секрет в общих носовых ходах, при эндоскопии – слизисто-гнойное отделяемое в задних отделах полости носа слева и в носоглотке. Остальные лор-органы без патологии. При обзорной рентгенографии околоносовые пазухи воздушны, при ультразвуковом сканировании патологии не выявлено. 20.11.00 произведена компьютерная томография околоносовых пазух. На серии компьютерных томограмм обнаружен изолированный экссудативный процесс в левой клиновидной пазухе (рис.8а). Немедленно начато лечение ЯМИК-методом.

Одновременно назначена адекватная антибактериальная терапия. В течение 10 дней лечения произведено четыре ЯМИК-процедуры: первые две – ежедневно, остальные – через день. При первой манипуляции было получено большое количество гнойного отделяемого (около 10 мл). После процедуры исчезла головная боль, температура тела снизилась до нормальной. На 10-й день нахождения в стационаре жалоб больная не предъявляла. При эндоскопическом осмотре полости носа патологии не выявлено. 4.12.00 выполнена контрольная компьютерная томография околоносовых пазух, которая продемонстрировала полную санацию пораженной пазухи в результате применения ЯМИК-метода (рис.8б). Интересным в наших исследованиях явилось то, что у 27 детей Ι и ΙΙ групп до лечения ЯМИК-методом были обнаружены аденоидные вегетации. Ранее мы полагали, что аденоидные вегетации больших размеров (ΙΙ и ΙΙΙ степени) могут создавать существенные трудности для использования синус-катетера, в частности, для раздувания заднего баллона в носоглотке.

Однако опыт показал, что это далеко не так. Аденоидные вегетации не мешают проведению процедуры. Наоборот, раздувание заднего баллона в носоглотке способствует своеобразному массажу аденоидной ткани, что благоприятно сказывается на исходе заболевания и приводит к уменьшению аденоидов. В результате у 10 детей отмечалось уменьшение аденоидной ткани, восстановление носового дыхания, что позволило отказаться от оперативного вмешательства. Остальным 17 пациентам была выполнена аденотомия. Выводы: 1. ЯМИК-метод является высоко эффективным в лечении воспалитель-ных заболеваний околоносовых пазух у детей. Процедура проста и безболезненна и может быть применена в амбулаторной практике. 2. Использование синус-катетера ЯМИК у детей в сочетании с ирригаци-ей полости носа дает возможность устранить патологию околоносо-вых пазух, санировать носоглотку (аденоидит) и в ряде случаев отка-заться от аденотомии.