Альтернатива системной антибиотикотерапии

ЯМИК-метод как альтернатива системной антибиотикотерапии

В.В.Шиленкова

Ярославская медицинская академия, Ярославль, Россия

Успех консервативного лечения воспалительных заболеваний околоносовых пазух во многом зависит не только от правильного выбора лекарственного препарата, но и от метода доставки его в очаг воспаления. Самым распространенным методом лечения синуситов является системная антибиотикотерапия. Для достижения терапевтического эффекта требуется создание в очаге воспаления адекватной концентрации антибактериального препарата, что может быть достигнуто двумя путями: применением высоких доз системного антибиотика либо введением небольших доз препарата непосредственно в зону воспаления.

Однако применение современных антибактериальных препаратов даже с учетом характеристик бактериальной флоры подчас не приносит должного результата. Кроме того, пероральное или парентеральное применение антибактериальных препаратов может привести к развитию нежелательных осложнений. В связи с этим во многих случаях следует отдавать предпочтение местному лечению. Наиболее распространенным методом локальной терапии экссудативных синуситов является пункционный. Однако пункция относится к инвазивным манипуляциям, поэтому не исключает вероятности осложнений, порой даже летальных. Кроме того, всем известно негативное отношение пациентов к пункции, в связи с этим нередко больные отказываются от манипуляции, что затягивает лечение.

Основной же недостаток пункции состоит в том, что врач в амбулаторных условиях может произвести только пункцию верхнечелюстной пазухи, в то время как в настоящее время бесспорным является факт, что моносинусит – редкое заболевание. В большинстве случаев имеется поражение нескольких пазух одновременно. В 1980г. сотрудниками кафедры ЛОР-болезней Ярославской медицинской академии, ныне профессорами Г.И.Марковым и В.С.Козловым было создано устройство, в последствии получившее название синус-катетера «ЯМИК» (Ярославский Маркова и Козлова).

К настоящему времени разработано пять моделей синус-катетеров, в реальной практике используются две из них: ЯМИК-3 и ЯМИК-5. ЯМИК-3 представляет собой эластичную трубку, изготовленную из медицинского латекса и имеющую два раздувных баллона и два канала, один из которых носит название «рабочего» канала. Отверстие этого канала открывается между баллонами.

Суть ЯМИК-метода состоит в активной эвакуации патологического секрета из околоносовых пазух путем блокады полости носа со стороны преддверия носа и носоглотки раздувными баллонами и создания отрицательного давления в носовой полости путем активной аспирации из нее воздуха шприцом, присоединенным к «рабочему» каналу. Синус-катетер позволяет также водить в пазухи растворы путем создания в полости носа перемежающегося давления. ЯМИК-5 представляет собой модифицированную модель ЯМИК-3. Конструктивной особенностью его является наличие дополнительного канала, который позволяет осуществлять одновременно ирригацию полости носа и эвакуацию патологического секрета из околоносовых пазух. При этом источником отрицательного давления является не стандартный шприц объемом 20 мл, как в случае с третьей моделью, а шприц Жане. Первоначально синус-катетер применялся для контрастирования околоносовых пазух.

При этом было доказано, что использование синус-катетера в 4 раза повышает информативность контрастной синусографии, так как данное устройство позволяет контрастировать одновременно все пазухи с одной стороны. В настоящее время основным предназначением синус-катетера является использование его как основного метода лечения экссудативных форм синуситов, как острого, так и обострения хронического. Преимущества ЯМИК-метода состоят в том, что синус-катетер позволяет просто и атравматично установить характер содержимого околоносовых пазух, эвакуировать патологический секрет из всех пазух одновременно на стороне исследования, а также осуществить качественное и патогенетическое лечение гнойного синусита.

Патогенетический эффект ЯМИК-метода состоит в том, что перемежающееся давление, создаваемое в полости носа при помощи синус-катетера, дает эффект массажа слизистой оболочки и способствует уменьшению отека в полости носа. Кроме того, ЯМИК-метод позволяет произвести доставку лекарственных растворов непосредственно в зону остиомеатального комплекса и восстановить дренажную функцию естественных соустий параназальных синуситов. Следует также отметить, что синус-катетер является оптимальным средством для забора материала из околоносовых пазух с целью бактериологического исследования, а также для изучения проходимости соустий параназальных синусов в практике врачебно-летной экспертизы. В нашей клинике синус-катетер широко используется для остановки кровотечения после аденотомии.

Под нашим наблюдением находилось 363 пациента в возрасте от 5 до 73 лет, из них 213 с острым гнойным синуситом, 124 с обострением хронического гнойного синусита, 26 с рецидивом гнойного процесса после эндоназальных хирургических вмешательств на околоносовых пазухах. В случаях острого синусита ЯМИК-процедуры выполнялись первые два дня ежедневно, затем через день. На курс лечения обычно требовалось от 2 до 4 процедур. В промежутках между процедурами больные получали ирригационную терапию полости носа физиологическим раствором по методике А.Кюлева (1987) в модификации Г.И.Маркова с соавт. (1987). При рецидиве синусита после эндоназальной хирургии использовалась та же схема. В случаях хронического гнойного синусита с частыми обострениями применялась пролонгированная схема: ЯМИК-процедуры каждые два дня курсом 3-5 манипуляций, затем 1 процедура в неделю в течение 1 месяца.

Следует отметить, что системная антибактериальная терапия использовалась только при наличии у больного сильной головной боли и фебрильной температуры. В большинстве случаев местного лечения было достаточно. Для сравнения взята группа пациентов в количестве 50 человек, у которых для лечения гнойного синусита применялись антибиотики широкого спектра действия путем перорального применения в течение 10 дней. Положительный эффект в основной группе достигнут в 91,3% случаев, в контрольной группе – у 84% пациентов. Отмечено, что в основной группе исчезновение клинических проявлений болезни и нормализация риноскопической картины наблюдались в среднем на 2-3 дня быстрее, чем в группе контроля. В своей практике при использовании синус-катетера мы имели осложнения лишь в двух случаях: тубоотит у 1 больного и носовое кровотечения у пациента с геморрагическим васкулитом. Считаем нежелательным применение метода при выраженной атрофии слизистой оболочки полости носа, а также у больных, страдающих повышенной ломкостью сосудов.

Интересным в наших исследованиях явилось то, что у 27 пациентов основной группы (все - дети в возрасте от 5 до 13 лет) при эндоскопическом исследовании носоглотки были обнаружены аденоидные вегетации. Использование синус-катетера ЯМИК в сочетании с ирригационной терапией полости носа позволило не только устранить патологию околоносовых пазух, но и санировать носоглотку, в частности ликвидировать клинические проявления хронического аденоидита и восстановить у ребенка носовое дыхание. Это дало возможность отказаться от аденотомии у 10 пациентов из 27. Таким образом, синус-катетер ЯМИК показал высокую эффективность в лечении гнойно-воспалительных заболеваний околоносовых пазух, как у взрослых, так и у детей. Поэтому в случаях гнойных полисинуситов ЯМИК-метод является методом выбора. Наблюдения показали, что ЯМИК-метод прост, не дает осложнений и не требует особой подготовки больного, поэтому идеален для применения в амбулаторной практике. В большинстве случаев местного лечения оказывается достаточно, в связи с этим ЯМИК-метод следует рассматривать как альтернативу системной антибактериальной терапии.